张店区佛山雪岭净水设备有限公司“7·27”一般坠落事故调查报告

2024年7月27日13时许，佛山雪岭净水设备有限公司在位于山东省淄博市张店区的玉龙大厦内进行设备运输的过程中发生一起一般坠落事故，造成1人受伤。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）等有关法律法规，区政府成立了由区应急管理局、区总工会、张店公安分局、区水利局、马尚街道办事处、广东省佛山市顺德区北滘镇组成的事故调查组，并邀请区纪委监委、区检察院派员参加，同时聘请专家，对事故进行调查。

调查组通过现场勘验、调查取证、询问有关人员、综合分析和专家论证，查明事故经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定事故性质，提出处理建议及防范整改措施。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故单位情况

佛山雪岭净水设备有限公司（以下简称雪岭公司）位于广东省佛山市顺德区北滘镇黄龙村黄涌工业大道*号万洋科创园*区*栋***室，法定代表人为张某，统一社会信用代码：91440606MACD84****，成立于2023年3月29日，注册资本为200万人民币，企业的经营范围主要为:一般项目：气体、液体分离及纯净设备制造；气体、液体分离及纯净设备销售；环境保护专用设备制造；环境保护专用设备销售；家用电器研发；物联网技术研发；集成电路芯片及产品制造；技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；工程管理服务；工程和技术研究和试验发展。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）许可项目：住宅室内装饰装修。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）。

雪岭公司曾用名广东雪岭净水科技有限公司，于2024年8月26日进行变更。

（二）设备运输作业相关情况

山东滋润高品质净水科技有限责任公司（以下简称滋润公司）因玉龙大厦高品质供水入户工程改造需要，于2024年6月20日和广东雪岭净水科技有限公司（即雪岭公司）签订了采购合同。

采购合同规定：滋润公司向雪岭公司购置1T/H纳滤净水设备用于玉龙大厦高品质供水入户工程，雪岭公司将设备送达滋润公司指定地点的具体特定区域并完成卸货以履行交货义务。合同规定标的物交付应同时具备以下条件：（1）安全送达滋润公司指定地点并完成卸货；（2）经滋润公司工作人员现场查验并验收。

2024年7月27日，雪岭公司员工将净水设备运往滋润公司指定的玉龙大厦B座负二层净水机房的过程中，发生事故。

（三）事故现场勘验情况

经对事故现场勘察，并结合相关人员对事故现场拍摄的照片、视频等资料，还原现场情况如下：

事故发生地点为张店区玉龙大厦B座负一层到负二层的货运电梯井。事故现场有一个卡在货运电梯井通道里的储水罐，该水罐高度约2.2米，直径约1.2米，容积为2立方米，重量约100公斤。该水罐底部距地面约1.8米，顶部连有一部手拉葫芦，手拉葫芦上连有钢缆，手拉葫芦及钢缆均无破损。在电梯井边墙上部有用于吊运储水罐的膨胀螺栓孔，有两个松动的膨胀螺栓残留。

（四）人员伤亡情况

事故造成1名工人受伤，现伤者正在广东省佛山市第五人民医院进行康复治疗。

二、事故发生经过和应急处置及上报情况

（一）事故发生经过

通过对现场还原及相关人员的询问，认为事故的经过为：

2024年7月27日，雪岭公司所聘请的物流公司将净水设备运至淄博市张店区玉龙大厦 B 座负一层。因楼道狭窄，净水设备无法运至负二层净水机房，遂由雪岭公司派驻淄博员工刘某将净水设备拆散为储水罐和其他设备后，通过负一层的货运电梯井运至负二层。刘某购买了手动葫芦、钢缆、膨胀螺栓，和从劳务市场请来的两名临时工在电梯井对面墙上打上膨胀螺栓，拉上钢缆，挂上手拉葫芦，制作了一套简易吊装装置。

下午13时左右，刘某用手拉葫芦吊运储水罐时，墙上的膨胀螺栓突然松动，钢缆脱落，储水罐发生掉落，刘某随水罐一起坠落受伤。

（二）事故应急处置及上报情况

刘某受伤后，其工友用刘某的电话通知了其家属和雪岭公司市场部总监王某某，并找人帮忙救援，拨打了120急救电话。随后，刘某被120送往淄博市中心医院救治。

事故发生后，王某某因不了解上报流程，第一时间拨打了其所在地广东省佛山市12345热线和广东省佛山市人力资源和社会保障部门的电话进行了报备，并于7月28日赶至淄博市后拨打淄博市12345热线电话咨询上报流程，其未打通淄博市12345提供的咨询电话后，因忙于刘某的治疗和转院，未再向安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的部门报告。雪岭公司负责人张某于7月28日拨打了佛山市12345和佛山市人力资源和社会保障部门的电话，并亲自到广东省佛山市顺德区北滘镇劳动部门进行了现场报备。

（三）事故善后处置情况

刘某受伤后，雪岭公司积极对其进行了治疗。刘某先后被送往淄博市中心医院、山东大学齐鲁医院进行治疗，后转到广东省佛山市第五人民医院进行康复治疗。雪岭公司于2024年8月份为刘某申请了工伤认定。

三、事故原因和性质

（一）事故发生的直接原因

膨胀螺栓抗拉强度不足，吊运罐体时，墙体上打的膨胀螺栓脱开，导致手动葫芦和罐体瞬间掉落；操作人员手拉手动葫芦导链，随着膨胀螺栓的脱开，发生坠落。

（二）事故发生的间接原因

雪岭公司企业安全生产责任制落实不到位，员工工作安排不合理，员工培训不到位，导致员工安全意识淡薄，缺乏足够的安全知识和技能应对工作中的风险。

雪岭公司企业安全管理制度不健全，没有对设备吊运作业制定完善的安全操作规程，未制定高处作业方案并采取有效的安全防范措施。

雪岭公司安全管理不到位，缺乏对现场工作的检查和指导，未能及时发现并制止工作人员的不安全行为，未为作业人员提供并配备符合国家和行业标准的劳动防护用品。

（三）事故性质

经调查，该起事故为一起一般生产安全责任事故。

四、事故责任认定及处理建议

（一）免于追究责任的人员

刘某，雪岭公司销售经理、技术工程师，玉龙大厦净水设备运输现场负责人，安全意识薄弱，违反操作规程作业，对事故的发生负有直接责任。因其已在事故中受重伤，免于追究其责任。

（二）建议给予行政处罚的单位和人员

1.雪岭公司，落实生产安全责任不到位，对事故发生负有主要责任；建议由张店区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第114条之规定对其进行处罚。

2.张某，雪岭公司负责人，未认真履行安全管理职责，未向安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的部门报告生产安全事故，对此次事故负有领导责任。建议由张店区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第95条、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）第35条之规定对其进行处罚。

五、事故防范和整改措施

（一）各有关部门要深刻吸取事故教训，强化红线意识和底线思维，认真履行职责，强化企业安全生产责任制落实，确保安全生产形势稳定。

（二）雪岭公司要认真吸取本次事故教训，落实安全生产责任制，强化安全生产红线意识，加强企业安全管理，理清员工安全职责，强化员工的安全教育，真正落实企业安全生产主体责任。

（三）雪岭公司要深刻吸取事故教训，深入分析生产、运输、安装等环节存在的安全风险，全面排查设施设备、人员操作等环节存在的安全隐患，强化员工劳动防护用品配备管理，采取针对性的措施消除事故隐患。