张店区山东中金金石科技股份有限公司“10·21”一般机械伤害事故调查报告

2023年10月21日5时许，位于山东省淄博市张店区的山东中金金石科技股份有限公司发生一起一般机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失约150万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）等有关法律法规，区政府成立了由区应急管理局、区总工会、张店公安分局、湖田街道办事处组成的事故调查组，并邀请区纪委监委、区检察院派员参加，同时聘请专家，对事故进行调查。

调查组通过现场勘验、调查取证、询问有关人员、综合分析和专家论证，查明了事故经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质，提出了处理建议及防范整改措施。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故发生单位概况

山东中金金石科技股份有限公司（以下简称中金公司）成立于2017年1月18日，法人代表：韩某某，统一社会信用代码：91370303MA3D55****，注册地址：山东省淄博市张店区湖田镇上湖村，经营范围：无机非金属材料制品、工业陶瓷制品、氧化铝陶瓷制品研发、生产、销售；节能干法研磨体制造、销售；氧化铝粉体生产、销售；机械设备制造、销售；节能窑炉工程设计、施工；网络信息咨询。

中金公司公司自2024年6月份起，处于停产停业状态，工人已遣散。

（二）事故现场勘验情况

事故发生于中金公司压机成型车间，该车间于2024年9月份拆除，相关设备也一并拆除报废。

（三）事故设备情况

事故设备为干粉自动等静压成球机，涉事设备于事故发生后停用，于2024年9月份随车间一并拆除报废。

（四）人员伤亡情况和经济损失

事故造成1人死亡，直接经济损失约为150万元。

二、事故发生经过和应急处置及上报情况

（一）事故发生经过

事故调查组通过对相关人员的询问及对干粉自动等静压成球机运行情况模拟，推断出事故发生经过为：2023年10月21日5时左右，中金公司压机成型车间夜班捡球工周某某在干粉自动等静压成球机前方进行取球操作时，趴倒在干粉自动等静压成球机接球斗上，被干粉自动等静压成球机的翻转缸挤压胸部。

（二）事故应急处置及上报情况

事故发生后，中金公司第一时间组织对周某某进行抢救，并及时驱车将周某某送至淄博市中心医院进行急救。5时23分，到达淄博市中心医院，诊断为呼吸心跳停止。5时44分，周某某经抢救无效死亡。

事故发生后，中金公司认为周某某系自身身体原因或疾病导致的受伤后死亡，未向安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告，造成事故漏报。

（三）事故善后情况

事故发生后，周某某家属不同意对周某某遗体进行尸检，中金公司积极对周某某家属进行了安抚，并签订了补偿协议，周某某遗体于10月24日火化。

三、事故原因和性质

（一）事故发生的直接原因

周某某在劳作一夜的情况下，身体机能不足，安全意识减弱，违反操作规程进行取球作业，趴倒在处于自动运行状态下干粉自动等静压成球机接球斗上，导致胸部被挤压。

（二）事故发生的间接原因

中金公司员工安全管理不到位，对员工安全教育培训不足，导致员工安全意识薄弱，违反操作规程，在身体机能不足的情况下依然从事作业。

中金公司安全巡查不到位，对操作工的违规行为失察，未能督促工作人员严格执行企业安全生产操作规程，未能及时发现和纠正现场工作人员存在的违规行为。

（三）事故性质

经调查，该起事故为一起一般生产安全责任事故。

四、事故责任认定及处理建议

（一）因在事故中死亡，免于追究责任的人员

周某某，安全意识薄弱，违反操作规程，对事故的发生负有直接责任。因其已在事故中死亡，免于追究其责任。

（二）建议给予行政处罚的单位和人员

1.中金公司，落实生产安全责任不到位，对事故发生负有主要责任；建议由张店区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第114条之规定对其进行处罚。

2.韩某某，中金公司负责人，未认真履行安全管理职责，未及时向安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告生产安全事故，对此次事故负有领导责任。建议由张店区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第95条、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）第35条之规定对其进行处罚。

五、事故防范和整改措施

（一）各有关部门要深刻吸取事故教训，强化红线意识和底线思维，认真履行职责，有效预防和控制生产安全事故的发生，确保安全生产形势稳定。

（二）中金公司要深刻吸取事故教训，切实落实企业安全生产主体责任，合理安排员工工作时间，加强员工安全教育，增强员工安全意识，杜绝违规作业。

（三）中金公司要认真学习安全生产相关法律法规，严格落实生产安全事故报告责任，遵守事故上报规定，杜绝事故漏报行为。