淄博市家庭经济困难学生认定申请表

姓名

性别

民族

户籍性质

近期照片

身份证号

联系电话

家庭详

细住址

市区（县）

人均可支配收入

□城市：元/月

□农村： 元/年

共同生活家庭成员情况

与本人关系

姓  名

身份证号

职业

现工作（学习）单位

健康状况

备注：（2022年1月开始执行农村最低生活保障标准：755元/月，城市最低生活保障标准：880元/月）此栏不填写本人信息，家庭成员指长期共同生活、相互有抚养和赡养关系的人。城市户籍按月收入填写，农村按年收入填写。人均可支配收入只计算父母及未组建家庭的子女。

家庭情况概述

家庭

经济

情况

人均收入超过认定标准

特殊情况

□本人或父母患重大疾病或因长期患病因自付医疗费用造成支付学生就学费用困难

□家人（父母除外）患重大疾病或因长期患病因自付医疗费用造成支付学生就学费用困难。

□家庭遭遇突发事件等特殊情况，造成支付学生就学费用困难

人均收入在认定标准内

非特殊情况家庭类型详细情况

□1.单亲（一方亡故），抚养方大部分或完全丧失劳动能力；

□2.单亲（一方亡故），抚养方经济收入低（人均收入低于最低生活保障标准的1.5倍）；

□3.单亲（一方亡故），抚养方经济收水平一般（人均收入在最低生活保障标准的2倍左右）；

□4.单亲（一方亡故），本人或家人患病自付医疗费用平均每年支出大于5000元。

□5.单亲（父母离异），抚养方经济收入低（人均收入低于最低生活保障标准的1.5倍）；另一方未支付抚养费或支付抚养费少。

□6.单亲（父母离异），抚养方经济收入一般（人均收入在最低生活保障标准的2倍左右），另一方未支付抚养费或支付抚养费少。

□7.单亲（父母离异），本人或家人患病自付医疗费用平均每年支出大于5000元。

□8.健全家庭，父亲大部分或完全丧失劳动能力；

□9.健全家庭，母亲大部分或完全丧失劳动能力；

□10.健全家庭，父母双方大部分或完全丧失劳动能力；

□11.健全家庭，父母一方长期患病且自付医疗费用平均每年支出大于5000元。

□12.健全家庭，父母双方长期患病且自付医疗费用平均每年支出大于5000元。

□13.健全家庭，本人或家人（除父母外）患病且自付医疗费用平均每年支出大于5000元。

□14.健全家庭，无上述情况，家庭经济收入低（人均收入低于最低生活保障标准的1.5倍）

□15.健全家庭，无上述情况，家庭经济收入一般（人均收入在最低生活保障标准2倍左右）

情况详细描述

（针对上述勾选项目，不少于20字的详细情况说明）

家庭负担情况

赡养

负担

□1.家庭需独立赡养2人（含）以上无收入老人；

□2.家庭需独立赡养1人无收入老人或联合赡养2人（含）以上无收入老人；

□3.无赡养负担

情况详细描述

（针对上述勾选项目，不少于20字的详细情况说明）

抚养负担

□1.除本人外，家中另有2人（含）以上在校生，且1人在普通高中（含）以上就读；

□2.除本人外，家中另有1人在普通高中以上或幼儿园就读；

£3.除本人外，家中另有1人在义务段学校、中职学校就读。

□4.除本人外。家中有未上学的婴幼儿。

£5.无抚养负担

情况详细描述

（针对上述勾选项目，不少于20字的详细情况说明）

特殊困难类型

□脱贫享受政策  □脱贫不稳定 □边缘易致贫  □严重困难  □特困供养 □低保

□重点困境儿童 □临时救助  □孤儿 □烈士子女 □残疾学生 □残疾人子女

家庭固定资产情况

家庭住房情况

□城市

□自有房产共0套；□自有房产共1套，90 平方米以下；

□自有房产共1套，90 平方米以上；

□农村

□自建房，房产共0处；□自建房，房产共1处；

□旧村改造房，房产共1处；旧村改造房，房产共2处及以上。

情况详细描述

（针对上述勾选项目，不少于10字的详细情况说明）

家庭车辆情况

□电动自行车+摩托车；□仅有电动自行车；£仅有摩托车；□有小型农用或运输类等机动车；£非上述情况，有10万以下轿车1辆；□非上述情况，有10万元以上轿车1辆。

情况详

细描述

（针对上述勾选项目，不少于10字的详细情况说明）

家庭负债情况

□有，且在1万以上的

□无债务负担

情况详

细描述

（针对上述勾选项目，不少于10字的详细情况说明）

学生个人情况

家庭月提供费用

□100元以下；□100-200元；□200-300元；□300-400元；□400-500元；□500-600元；□600-700元；□700-800元；□800元以上。

大件物品情况

□电脑+个人手机+个人电动车；£电脑+个人手机；□个人手机+个人电动车；□仅有电脑；£仅有个人手机；□仅有个人电动自行车；£无任何人个大件物品。

详细说明

（针对上述勾选项目，不少于10字的详细情况说明）

学生月平均支出

指在校期间的生活、学习的基本费用的月平均支出。□100元以下；□100-200元；□200-300元；□300-400元；□400-500元；□500-600元；□600-700元；□700-800元；□800元以上。

详细说明

（针对上述勾选项目，不少于10字的详细情况说明）

量化分值得分

系统推荐困难档次

申请理由

家庭经济困难认定情况

民主评议

推荐档次

□A.家庭经济一般困难 

陈述理由

评议小组组长签字：

年 月日

□B.家庭经济困难

□C.家庭经济特殊困难 

□D.家庭经济不困难 

认定决定

认定小组意见

经评议小组推荐，本认定工作小组认真审核后，

□  同意评议小组意见。

□  不同意评议小组意见。调整为。

认定工作组组长签字：

年月日

学校学生资助管理机构意见

经学生所在认定小组提请，本机构认真核实，

□  同意认定工作组和评议小组意见。

□  不同意认定工作组和评议小组意见。调整为：。

负责人签字：

（加盖学校公章）                            年月日