淄博市医疗保障局张店分局2021年对人大建议和政协提案的办理情况报告

淄博市医疗保障局张店分局

2021年关于区人大建议、政协提案的办理情况

 

按照市局关于做好人大评议工作的有关要求，淄博市医疗保障局张店分局高度重视，积极调度相关科室，认真落实相关意见建议，现将工作推进情况汇报如下：

一、打通基层医保经办服务“最后1公里”

张店分局将医保基层服务站建设作为今年的工作重点，结合我区参保单位和个体数量较大，城区集中和城市化水平较高的特点，经过有针对性的反复研究讨论，制定我区切实可行的《医保基层服务站建设实施方案》，并严格按步骤落实。现已将21项医保经办业务工作在我区8个镇办（街道）便民服务中心完成基层延伸通办。

7月初，对辖区内确定的2家二级医院经办事项完成审定，并对相关经办人员完成业务培训。9月17日上午，组织召开张店区医保服务站建设工作现场会，二十余家定点医药机构代表参加。与会代表现场参观淄博莲池妇婴医院医保服务站试点，站点工作人员详细介绍了现场基础配置，引导参观统一规范标牌，讲解医保站点服务事项具体内容，参观人员现场实地感受医保站建设为人民群众带来的便民与高效。我分局将依托我区二级医院和各乡镇村卫生室，加快推进基层服务站建设，于9月底前全面完成我区医保服务站建设各项工作任务。通过直接赋权、委托办理、帮办代办、服务前移等方式，实现医保服务事项“马上办、就近办、一次办”，将医保服务最大限度地向群众身边延伸，全面提升为民服务效能。

二、全面推进医保个人账户家庭共济

目前，张店区协议定点医药机构528家，已有521家定点完成家庭共济。给各定点医药机构下发“家庭共济操作”和“个账共济明白纸”，督促做好培训和宣传，确保工作人员人人都要熟悉、回答和处理好群众反映的家庭共济的各种问题。

三、“齐惠保”商业医疗保险与基本医保实现同步“一站式”结算

为解决理赔手续繁琐、耗时较长的问题，2021年我市创建支持“淄博齐惠保”等商业医保快速结算服务平台，在“淄博医保”小程序办理“商保快赔（齐惠保快赔）”，报销款直接打到社保卡金融账户，简化“齐惠保”在内商业保险报销手续，借助互联网科技手段“让信息多跑路，让群众少跑腿”，实现一站式保险理赔申报，免去中间客户操作环节，提高参保用户的整体服务体验和满意度。

四、积极落实医保政策“新八条”，报销待遇持续提高。

一是职工医保最高支付限额由50万元提高至55万元，实现“十二连涨”，位列全省第三；二是居民医保门诊统筹基金最高支付限额由900元提高至1000元，门诊慢性病报销比例由50％提高至55％，门诊待遇全省最高；三是分别提高职工和居民恶性肿瘤门诊放化疗报销比例，在职职工报销比例由70％提高到75％，退休人员报销比例由80％提高到85％，城乡居民医保报销比例由50％提高到60％；四是降低未办理市外转诊手续的参保人个人自负比例，未办理市外转诊手续的参保人，职工医保和居民医保个人首先自负比例分别由30％、40％降低为20％、30％；五是降低国家医保谈判药品个人自负比例，将个人自负比例30％的国家医保谈判药品降低为个人自负比例25％；六是扩大门诊急诊保障范围，首次将门诊急诊患者未转入住院治疗的纳入报销范围；七是扩大门诊慢性病保障范围，部分国家医保谈判药品可“双渠道”购药；八是个体劳动者参加职工医保中断缴费期间发生的住院医疗费用，取消医疗保险基金不予支付限制。

五、基金监管工作保持高压态势

一是强化协议管理，以协议为抓手确保医保基金安全。按照上级部门统一部署按时开展了2021年度医疗保险服务协议签定工作，528家（医院30家、门诊217家、药店281家）定点医药机构全部完成协议签定，签约率达到100%。二是创新监管方式，加强医保基金监管。通过不定期抽查和定期检查相结合、专项整治和全面考核相结合、群众举报和专职监督相结合等有效措施不断提高稽核水平，提高检查效率，加大稽查力度。同时充分利用视频监控系统、进销存管理系统、移动查房系统、智能审核系统等监管网络和大数据平台，打造事前提醒、事中监管、事后审核的全程实时精细化监管平台。今年以来，通过各种检查，累计暂停和解除医疗机构医保服务协议14家，其中：解除1家药店和1家门诊医保服务协议；对1家药店、2家门诊暂停6个月医保服务协议；对2家门诊暂停3个月医保服务协议；对3家药店、3家门诊、1家医院暂停1个月医保服务协议，累计追回医保基金207.31万元，拒付医保基金2.1万元。三是加强基金监管宣传，对各类违规行为形成强大震慑。4月份开展医保基金监管宣传月活动，以“三走进三服务”形式对基金监管《条例》进行宣传，组织全区定点医药机构签定《2021年度维护医保基金安全信用承诺书》，公布欺诈骗取医疗保障基金举报渠道和奖励办法，并对前期典型案件查办情况进行通报，积极加强引导，形成良好舆论氛围，对各类违规骗保行为形成强大震慑。

六、经办服务效能不断提升

按照市局对经办服务工作的统一部署和相关要求，结合张店区实际，不断优化经办流程，围绕打造“张店服务”品牌的工作目标，全面提升经办服务水平和能力。一是全面落实“六统一”经办服务标准。持续加强医保经办服务标准化建设，制定了前后台“一体化”培训方案和相关会、课等长效机制，医保服务水平全面提升。二是全面落实医保“全市通办”，实现业务“一窗受理、一次办好”。通过人员业务培训和窗口改造分别实现了企业和个人业务一窗通办的“联合征缴窗口”和“双全双百窗口”，缩短办理时间，提高办事群众的体验感。三是严格落实政务服务工作机制。全面落实一次性告知和首问负责制的工作要求，在前台窗口摆放“窗口无否决权”标识牌，建立周末午休值班和节假日预约台账，实行周末无休+节假日预约制度，落实“好差评”制度，通过对办事群众主动要求评价和在窗口摆设“请对我的服务做出评价”的标志牌，实现医保事项“一事一评价”。四是积极响应“无证明城市”要求，提升医保经办效能。把“以人民为中心”的服务理念贯彻到每一项经办业务中去，由“减证便民”向“无证利民”转变。目前张店区发布了两批证明事项免提交清单，涉及26项医保事项已全部执行到位，避免一次业务多次跑腿的现象发生，真正做到让数据多跑路、让群众少跑腿。五是以“互联网+”为支撑，积极推进“掌办”“网办”等不见面办理方式，有效提高群众办事便利度、快捷度和满意度。在山东省政务服务网对每项医保经办服务事项的名称、服务对象、办事方式、办理流程、申办材料、办理时限、查询方式、监督电话等进行了公布公开，14项高频业务可以通过“淄博医保”微信小程序完成办理，最大程度的减少了办事群众办理事项的时间和手续，提高群众满意度和幸福感。

二、存在的问题和不足

（一）经办业务基层延伸存在不足。医保服务站建设是今年市、区医保部门的工作重点，在积极推进的同时，我区医保服务站的扩容力度仍显不足，延伸业务办理人员服务能力偏弱，仍需进一步加强和改善。

（二）家庭共济工作推广阻力较大。张店区定点较多，虽然多次督促定点医药机构积极测，但无法看到是否实际测试，医保系统有时不稳定，导致定点有时不能刷卡使用家庭共济。

（三）基金监管形势依然严峻。综合分析违规现象产生的原因是多方面的，一方面是监管工作人员配备和技术力量不足，随着新增定点单位纳入工作的逐步放开，医保定点单位数量翻番式增长，而我们的监管工作人员配备数量并没有相应增长，监管技术能力相对不足、监管方式相对单一的矛盾和问题也逐渐显现。第二方面原因，是部分参保群众片面理解医疗保障政策，受个人利益驱使，容易受定点单位蛊惑，形成医患同谋，给监管工作带来了很大难度。目前对于定点医药机构基金使用的监管仍主要依托于经办机构的协议管理和稽核，特别是今年《条例》实施后，在行政处罚和依法移交移送方面还明显存在不足，所以我们更需要加强行政执法力量。

（四）推广“掌办”“网办”使用率仍需进一步加强。作为我市中心城区，人口基数大、企业数量多的情况，我区积极宣传推广“掌办”“网办”使用率，并在“自助服务区”派出专业人员指导业务操作，减少窗口业务办理效果显著，但仍存在不足。尤其是去年征缴职责划转税务后，缴费系统的变化给较多的缴费单位带来的新的操作问题，由此带来的咨询量也随之增大。

三、下一步工作打算

（一）加强医保服务站的扩容力度。结合我区城区面积大城市化水平高的特点，研究实施符合我区实际有针对性、可行性高、延伸效果好的医保服务站扩容方案，加强基层医保网络覆盖，探索医保服务站承办方式模板式、模块化，以加快医保服务站扩容速度，稳步提高业务延伸能力和水平。

（二）加大家庭共济工作推广力度。对协议定点医药机构下发通知采用网上在线填报和电话通知两种形式；对于使用家庭共济的过程中出现的问题及时反映给上级相关科室和开发结算系统的工程师进行解决；对上级相关科室反映情况，提出建议：从医保系统中增加查询已使用家庭共济定点功能，便于医保经办机构能够随时随地掌握没有使用家庭共济的定点医药机构情况。

（三）继续加强基金监管力度。通过进一步规范举报线索受理、交办、查处、反馈等工作流程和机制，形成社会合力，依靠群众监督，形成强大的社会监督氛围，使我们的监管工作走向社会化、普遍化。防控基金风险，巩固“不敢骗”高压态势，完善“不能骗”的制度体系。在严格执行上级的各项监管政策基础上，创新监管方式，加强医保基金的日常监管，全面梳理以往专项行动中发现的问题，同时认真总结监管工作中的薄弱环节，制定切实可行的工作方案，使打击欺诈骗保这项工作实现常态化、制度化，使打击欺诈骗保的高压态势一直保持下去，打造“不想骗”的医疗保障生态环境。

（四）多措并举提升医保业务经办效能。一是强化对“掌办”“网办”宣传推广力度。积极引导参保群众线上办理医保业务，充分利用医保经办大厅和自助服务区的业务指导人员力量，逐步实现通过各种“不见面”方式办理医保业务，最大限度减少大厅窗口办理，让群众少跑腿。二是全面提升医保服务热线话务人员业务能力，制定快速有效的热线话务业务培训计划，每月定期组织专题业务讲座和疑难案例分析，每季度组织经办业务能力测试，实现经验和业务操作同步提升。三是做好窗口经办服务高峰应对。加强高频业务培训和前后台业务预接，制定人员力量调配方案，采取局长带班、主任轮班、科长值班、待岗听班、叫号区引导、自助区指导的“六重保障”制度，确保即将到来的征缴期业务高峰平稳有序进行。