侯晶岩代表：

您提出的《关于建立无陪护病房相关管理政策、制度的建议》收悉，现答复如下：

首先,感谢您在百忙之中对我区医保工作的热切关注。

一、针对第4项进一步完善“无陪护”相关保险制度中“探索将无陪护护理费用纳入基本医疗保险报销范畴”的建议目前暂不能实现。

因我市医保实行市级统筹，医保基金报销统一执行上级文件政策。根据山东省《基本医疗保险诊疗项目目录和服务设施项目目录》中相关规定，陪护费、护工费、洗理费等医疗服务设施项目，不在基本医疗保险基金支付费用范围。所以目前“无陪护护理费”不在我市医保支付范围之内。

二、针对“探索建立为长期失能人员的基本生活照料和医疗护理提供资金或服务保障的社会保险制度‘长护险’中附加相关报销政策”的建议暂不能实现。

一是无陪护病人与“长护险”的保障对象不属同一范围。无陪护病人是否属于长期重度失能，能否达到长护险待遇享受标准需要通过失能等级评估，而非简单的理解为有照护需求的人群即可纳入长期护理保险保障范围。根据《淄博市人民政府办公室关于印发淄博市职工长期护理保险暂行办法的通知》（淄政办字〔2021〕103号）文件规定，参保人因疾病、年老、非因工外伤等原因生活不能自理已达或预期达六个月以上的失能失智参保人，经等级评估后评定为五、四、三级失能或重度失智的，可申请享受护理保险待遇。

二是无陪护病房发生的护理服务是病人住院期间发生的服务费用，不在长期护理保险基金支付范围内。长期护理与医学治疗、医学护理分属不同的范畴，医学治疗的目的是疾病的治愈，医学护理（康复）的目的是技能的恢复，而长期护理的目的是基本技能的维持。长期护理保险是为长期失能人员的基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理提供资金或服务保障的社会保险制度。这项制度与代表所提“无陪护病房”制度的功能完全分属两个范围，故“无陪护病房”的相关费用在“长护险”中附加相关报销政策目前无法实现。

三、针对“探索如齐惠保等普惠型医疗补充保险的报销保障制度”建议目前暂不能实现。

“淄博齐惠保”是由淄博市医疗保障局指导、淄博银保监分局监督、十三家商业保险公司共同承保，水滴公司作为运营平台，共同推出的山东淄博市城市定制型商业医疗保险。齐惠保目前共有三大保障：住院医疗费用保障、门诊特定高额药品保障，罕见病药品保障，“无陪护”病房费用不在其保障范围之内。

从上级政策中对于医疗保险的保障范围、保障对象和医保基金的使用范围来看，参保人在住院期间需要的“无陪护”服务都不属于基本医疗保险基金和长期护理保险基金的保障和结算范畴。故“无陪护病房”的相关费用纳入基本医保和“长护险”中报销政策目前无法实现。且“淄博齐惠保”属于商业型保险，是否将“无陪护”病房费用纳入齐惠保保障范围需要保险公司进行调查研究。我局会适时提出合理化意见和建议，及时向上级主管部门反映，促进无陪护病房制度的建立和发展。

淄博市医疗保障局张店分局

                                                     2023年6月12日